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Dialyse

PD Dr. med. Christina Taylan, Kindernephrologin erklärt von PD Dr. med. Christina Taylan, Kindernephrologin an der Uniklinik Köln

Liebe Eltern!

In einigen wenigen sehr schweren Fällen der Abflussstörung der unteren Harnwege werden die Eigennieren derart in ihrer Funktion gestört, dass sie ihre Funktion teilweise oder ganz verlieren. In diesen Fällen muss das Kind eine Nierenersatztherapie erhalten. Dies kann direkt nach der Geburt nötig sein und nach einiger Zeit wieder besser werden oder aber auch im späteren Kindesalter, wenn der verbliebene Rest der Funktion für den wachsenden Körper nicht mehr ausreicht. Grundsätzlich gilt: je später und schleichender der Funktionsverlust der eigenen Nieren auftritt, umso unwahrscheinlicher ist, dass die eigenen Nieren sich noch einmal erholen können.
Wissen Sie eigentlich wie Dialyse richtig geht? Und kennen Sie eigentlich alle Arten von Dialyse? Auch viele der Dialysekinder stellen immer wieder schlaue Fragen zu den Maschinen und dem was wir bei der Dialysetherapie machen, während sie essen, Hausaufgaben machen oder schlafen. Gerne möchten wir Ihnen hier die verschiedenen Nierenersatzverfahren, mit denen ein sehr schwer von LUTO betroffenes Kind behandelt werden kann, vorstellen.

Hämodialyse

Die klassische Blutwäsche wird nötig wenn die eigenen Nieren nicht mehr genug Giftstoffe, die beim normalen Körperstoffwechsel anfallen, und nicht mehr genug Wasser ausschwemmen können. Die weltweit erste „Blutwäsche“ beim Menschen wurde 1924 von Georg Haas in Gießen durchgeführt. Zwar hat es noch eine Weile gedauert bis über Entwicklungen in Holland und Schweden die Dialyse so durchgeführt werden konnte wie heute, aber das Prinzip das Blut des Patienten über eine Membran fließen zu lassen die nur zu einer Seite durchlässig ist, ist geblieben. Da möglichst viel Blut in möglichst kurzer Zeit gereinigt werden soll, muss die Maschine große Mengen Blut bewegen. Bei den großen Kindern sind das 300ml pro Minute!! Das macht in einer Stunde 18 Liter! Das bekommt man natürlich nicht aus einer normalen Vene, deshalb brauchen wir entweder einen Shunt, also eine operativ hergestellte Verbindung zwischen einer Vene am Arm und einer Arterie. Der Trick ist, dass nun die Arterie mit ihrem großen Druck die Vene mit ihren schlaffen Gefäßwänden aufplustert und man, wenn der Shunt „gereift“ ist, bequem in ein großes Gefäß sticht und darüber diese großen Mengen Blut reinigen kann. Zuerst läuft das Blut über das „arterielle System“ vom Körper weg in die Maschine, dort wird es nach einigen Sicherheitsprüfungen, dass auch ja keine Luft im System ist und der Druck immer gleich bleibt in den Filter, das eigentliche Herzstück der Dialyse, gespült. Im Inneren des Filters sind sehr viele Kapillaren, durch die das Blut gepresst wird, wenn man alle Kapillaren eines normalen Filters aufschneiden würde, hätte man eine Oberfläche  von 1,8qm. Das ist wichtig, denn nur an der Wand scheidet sich das überflüssige Wasser vom Blut ab, und ebenfalls an der Wand der Kapillare werden die Giftstoffe aus dem Blut gepresst. Um so effektiv wie möglich zu sein, umspült die Dialysemaschine den Filter an der äußeren Seite der Kapillare mit sterilem Wasser (Dialysat), so dass durch Osmose von der Seite der hohen Konzentration der Giftstoffe (im Blut) auf die Seite mit der niedrigen Konzentration (Dialysat) gesogen werden. Und das passiert, indem das Blut von unten nach oben durch den Filter läuft und das Dialysat von oben nach unten im „Gegenstromprinzip“ daran vorbeiläuft.  Nun läuft das gereinigte Blut wieder über Sicherheitssysteme im „venösen System“ in den Körper zurück. Während einer guten Dialyse können in diesem Kreislauf bis zu 70 Liter Blut gewaschen werden. Wenn so viel Blut aus dem Körper heraus und wieder hineinläuft kann natürlich auch was schiefgehen. In der Maschine müssen wir mit Heparin dafür sorgen, dass das Blut nicht gerinnt, denn dann muss man es verwerfen und dem Körper fehlt das ganze Blut. Auch im Körper wirkt das Heparin noch ein bisschen nach, dadurch kann es am Ende der Dialyse zu längerem Bluten aus der Punktionsstelle kommen. Wenn dem Körper während der Dialyse viel Wasser entzogen werden muss, ist dies sehr anstrengend für das Herz, das zu Beginn der Dialyse die gesamte Flüssigkeit bewegen muss und sich dann plötzlich auf weniger Flüssigkeit einstellen muss, wenn das nicht reibungslos klappt, kommt es zum Blutdruckabfall. Dann muss der Wasserentzug (Ultrafiltration) kurz gestoppt werden. Oder sogar etwas frische NaCl Lösung dem Körper zugegeben werden. Diese Verschiebungen im Wasserhaushalt, zusammen mit den großen Veränderungen im Salzhaushalt des Körpers während der Dialyse erklären die Müdigkeit der Patienten nach der Dialyse. Erst wenn der Körper sich an das neue Gleichgewicht gewöhnt hat, fühlt man sich wieder besser. Je länger eine Dialyse dauert umso schonender und trotzdem gründlicher kann der Körper von den Giftstoffen befreit werden. Deswegen sagen wir „Dialysezeit ist Lebenszeit“.

Peritonealdialyse

Die Peritonealdialyse (PD) ist auch unter dem Begriff Bauchfelldialyse bekannt. Es gibt unterschiedliche PD-Verfahren, z. B. die manuelle CAPD (continuierliche ambulante Peritonealdialyse), oder die mit Geräten durchgeführten Methoden der CCPD (kontinuierliche zyklische PD. Das Bauchfell (Peritoneum) ist eine Haut, die die Bauchhöhle auskleidet und große Teile des Darms umhüllt. Bei der Bauchfelldialyse nutzt man das Peritoneum als „Filtermembran“, denn es erfüllt einige wichtige Voraussetzungen, die der Filter in der Dialysemaschine hat: es ist sehr gut mit Blut umspült, es ist für verschiedene Stoffe nur in eine Richtung durchlässig und es hat eine große Oberfläche. Man muss dem Patienten einen Katheter in die Bauchhöhle operieren. Über diesen Katheter wird eine Dialyselösung in den Bauchraum gefüllt und dort über mehrere Stunden (z. B. bei CAPD) oder für 30–40 Minuten (z. B bei CCPD) belassen. Die Giftstoffe können nun aus dem Blut über die Kapillargefäße des Bauchfells in die Dialyselösung übertreten, da auf der Blutseite die  Konzentration der Giftstoffe höher ist als auf der Dialysatseite. Da dem Körper auch Wasser entzogen werden soll, muss die Dialyselösung einen hohen Gehalt an wasseranziehenden Substanzen haben. Hierzu wird sie mit Traubenzucker, Dextrinen oder anderen Substanzen angereichert. Die Dialyselösung muss nach einer bestimmten Zeit (in der Regel etwa vier bis sechs Stunden bei CAPD und ca. 40 min bei der nächtlichen Cyclerdialyse) abgelassen und durch eine frische ersetzt werden. Im Gegensatz zur künstlichen Membran bei der Hämodialyse ist das Peritoneum auch für Eiweiße recht durchlässig, die werden also auch rausdialysiert. Aus diesem Grund muss sich ein PD-Patient in der Regel eiweißreicher ernähren als ein Hämodialysepatient, das ist zum Beispiel auch der Grund warum die meisten PD Patienten Schilddrüsenhormone einnehmen müssen, obwohl die Schilddrüse ganz gesund ist, die Hormone werden schlicht rausdialysiert. Das größte Risiko der Peritonealdialyse ist die Gefahr, dass die Bauchhöhle sich bei einem Kontakt mit Keimen entzünden kann. Die Patienten oder bei kleinen Kindern deren Eltern müssen daher beim Wechseln der Lösungen sehr sorgfältig und möglichst steril arbeiten. Da die Verschiebungen im Wasserhaushalt der der PD langsamer vonstattengehen ist die Belastung für den Blutdruck geringer, auch braucht man der Dialyselösung nur in seltenen Fällen Heparin zuzusetzen, da die Lösung keinen direkten Kontakt zum Blut hat und das Blut den Körper nicht verlässt. Auch für die Bauchfelldialyse gilt, je länger man dialysiert umso besser ist die Reinigung. Also wieder „Dialysezeit ist Lebenszeit“!

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